江苏省日间病房病历书写要求

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江苏省日间病房病历书写要求

病历书写规范是什么？

病历书写基本要求包括

病历书写规范

一、江苏省日间病房病历书写要求

江苏省日间病房病历书写有如下要求：

1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。

2.入院后，在手术（治疗）前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署日间病房知情同意书、手术（治疗）知情同意书及麻醉知情同意书（局部浸润麻醉除外）。非患者本人签署的知情同意书按《病历书写规范》要求执行。

3.手术（操作）记录、麻醉记录以及术后病程记录要当班完成。对于病情变化情况要及时在病程记录中如实记录。

4.出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。

5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院，按住院要求书写入院记录，日间病房所有医疗文件归入住院病历中。

6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。

一、病历书写规范是什么？

病历书写规范：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

处理有问题的病历资料：

1、对不能成立的异议不予采信。在医疗纠纷案件中对病历的异议应提供相应的证据，属于患者一方应承担的举证责任，如其不能提供相应的证据，应承担不利后果。比如，患者提出病历中患者的签字非患者本人所写，但不提出笔迹鉴定或在法院确定要进行笔迹鉴定后却拒绝预交鉴定费，则以患者没有完成举证导致其异议不能成立。

2、异议成立从而否定所对应病历的真实性。即异议对应病历的不能作为鉴定的依据，医疗机构需要承担因不能鉴定而导致的不利的法律后果。如夹杂其他患者病历的问题，患者甲的病历中出现了患者乙的病历，显然患者乙的病历不能作为鉴定依据。

3、病例中药品的使用时间发生在患者死亡后，如果医疗机构不能对该记录属于笔误向法庭提供相应的证据，则对于该药使用所记录的病历就不能成为鉴定的依据。如果关于医疗机构伪造、篡改病历的异议成立，直接推定医疗机构存在过错。

二、病历书写基本要求包括

法律分析：病历书写应遵循以下基本要求：

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

(7)度量单位必须用法定计量单位。

(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多(每页5处以上)应及时重抄。

(9)实习医师、进修医师或低年资(1～2年)住院医师书写住院病历，高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

(10)书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。

法律依据：《病历书写基本规范》

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历书写规范

（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按国务院公布的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD——9）书写。译名应以人民卫生出版社出版的汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
拓展资料：书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成.
法律依据:《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。