急性胃肠炎病历怎么写

主诉:反复腹胀，腹痛半年，加重1周
现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，抄多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来，患者精神佳，大小便正常，百食欲欠佳，体重无明显变化。
既往史度：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多

主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间 　　现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头e68a84e8a2ade79fa5e98193337晕、心悸等），小便情况（色、量）。 　　既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 　　个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 　　婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 　　月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略） 　　家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 　　体格检查 　　诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写） 　　首次病程--- 　　患者姓名，性别，年龄。现病史··· 　　查体：一般情况+专科体检 　　初步诊断：急性胃肠炎 　　鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断） 　　诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。 　　大名： 　　年 月 日
1.你是消化内科还是普外科或是从事内镜？
2给两个病例吧，以前管的病百人，希望能帮到你~~~

内镜所见:
胃底:黏膜充血.水肿.
黏液湖:中等量.黄色浑浊.
胃体:黏膜充血,水肿.
胃角:黏膜充血,水肿
胃窦:黏膜充血,水肿,局部黏膜菲薄.少量灰白色结节样增生.
幽门管大度弯侧见一0.6cm*0.6cm灰白色结节样增生.质软,活检3次.蠕动可.
十二指肠 球部:黏膜少量颗粒样问增生.
内镜诊断:浅表性胃炎并萎缩.胆汁反流.黏膜增生(待病理)十二指肠球炎
病理诊断幽门管)慢性萎缩性胃炎.中度.静止期.肠化(++).HP (-)
该病例为:男性.55岁.自觉上腹剑突下不适,无泛酸 嗳气.无腹痛腹胀.
无恶心呕吐/
我觉答得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药。如果出现上腹胀，嗳气反酸症状可适当使用抑酸，加强胃动力药（如奥克，吗叮林等）。中成药方面可服用胃复春，猴菇菌片等药。饮食上专注意避免进食辛，辣，酸，烫的食物。建议半年左右复查胃镜，另外可通过B超等检查，观察肝属胆，胰腺等消化器官情况。有条件的话，可随访消化道肿瘤标记物指标。

主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
　　现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明e799bee5baa6e79fa5e98193e58685e5aeb9338时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
　　既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
　　个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
　　婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
　　月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）
　　家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
　　体格检查
　　诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
　　首次病程---
　　患者姓名，性别，年龄。现病史···
　　查体：一般情况+专科体检
　　初步诊断：急性胃肠炎
　　鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
　　诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
　　大名：
　　年 月 日