尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写

摔伤致复左小腿疼痛肿胀1小时
患者约一小时前摔伤左小腿，当即感疼痛，不能忍，伴行走困难，无出血，无头制昏畏寒，腹痛腹泻等不适，未行诊治，他人背入院。
X线示：左小腿骨折
诊断：左小腿骨折伴软组织挫伤
医嘱：1、患肢知制动，石膏外固定。
2、伤风接骨胶囊 2# po tid
钙尔奇D片 1# po bid
扶他林道片 1# po qd
3、2周复查X线片，不适随诊。

疾病证明书：
诊断意见：患肢外固定、避免行走。随诊！

病历书写

1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

扩展资料：

1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

4、病历书写应当使用中文，通用的外文e799bee5baa6e997aee7ad94e4b893e5b19e332缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6、 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

参考资料来源：

百度百科-病历书写基本规范

门诊病历没有范文，只能给你个格式。
主诉
现病史
既往史回顾
诊断
处方
签名

..... 骶尾部外伤~~（时间）
描述现病史 既往史 尤其是生育史
检查(X-RAY CT ) 描述
初步诊断
治疗方法