儿科护理查房记录范文

不同护理查房形式的规范要求

三种护理查房形式：一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查房。
1 查房地点与位置站立顺序
1，1 查房地点
以床边查房为主，也可选择病房和示教室。
1．2 位置站立顺序
查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。
2 查房前准备
查房者要为人师表，体恤病人，有爱伤观点并尊重病人的权利。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。避开护理工作高峰时间，使更多的护士有机会参加。
3 临床个案护理查房
由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。查房时间以30～40分钟为宜。
3．1 查房病例的选择
由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。
3．2 查房程序
3．2．1 报告病史。由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。
3．2．2 查体、查病历。查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。
3．2．3 查房内容及要点。查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。如RDS是导致早产儿死亡的主要因素，呼吸支持最重要的是机械通气，而PS替代治疗是唯一有效的治疗手段。PS是一种以磷脂和特异性蛋白为主要成分的混合物质，分布于肺泡表面，其主要功能是降低肺表面张力，可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。新生儿一旦确诊应尽早在出生后24小时内使用[1]，同时可示范给护士操作方法，强调使用前清洁呼吸道，经气管插管分别取仰卧位、右e79fa5e98193e59b9ee7ad94366侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1／4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气1～2分钟，使PS充分的吸入达到治疗目的，这样让护士既学习专科疾病护理知识同时也观摩了技术操作方法。
3．2．4 总结与评价。对病人所实施的护理作出概括性总结。在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。
4 护理教学查房
4．1 内容
按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序；培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法；通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。
4．2 查房方法与程序
由责任护士承担主要查房者，每月1~2次，查房时间以30~40分钟为宜。
4．2．1 病史采集。在查房之前，教师指导学生运用护理程序进行资料收集，病史采集，从入院评估的正确方法到制订护理计划给予指导。
4．2．2 报告病史。由实习护士报告病人的基本情况及体征、简要病史、护理诊断问题、护理措施、效果及现存的护理难点及健康问题。
4．2．3 查体。观察学生给病人进行体格检查的操作手法，顺序，并作出评价和示范。
4．2．4 病例分析与讲解。结合病人疾病诊断讲解其发病原因、临床表现、治疗及护理原则、特殊用药的观察等或者是对该疾病的某一部分内容进行分析与讲解，引导学生按护理程序的思维方法解决病人的健康问题以及临床上遇到的问题，训练批判性思维和创造性思维的能力[2]。例如，我们在进行小儿骨折病人查房中讲解儿童骨折除了可以发生与成人骨折相同的类型外，还有一些特殊的类型。如青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺损伤的差异。以提问题的方式讲解小儿骨折修复的特点，如为什么年龄越小骨折愈合越快，是由于小儿处于生长发育时期成骨细胞、破骨细胞丰富而活跃，血液循环旺盛，骨折愈合迅速。为什么年龄越小塑型矫正能力越强，是因为肢体骨折后对位，对线欠佳，形成短缩、成角畸形可随生长发育而获得一定程度的矫正。为什么骨折可发生肢体过度生长，是因为肢体骨折后由于充血刺激骨骺板过度生长，出现患肢过长[3]。所以小儿骨折在处理治疗原则上有着自己的特点。通过该病例查房让学生了解“儿童不是成人的缩影”而具有许多与成人不同的特点，若不遵循这些特点进行诊断、治疗和护理，常会导致不良后果!通过互动讨论的方式与学生交流，在讨论过程中教师要善于抓住问题的焦点引导学生深入问题的实质，同时也要教给学生病情观察的要点，并从病理和生理的角度分析该病人在疾病转归过程中可能出现的问题及护理要点，并通过查体对一些阳性体征，进行直观示教，以加深印象。
4．2．5 总结与评价。结束查房前，要求教师对讨论的病例进行追踪回顾，归纳总结，肯定学生的正确思路和对疾病的认识，纠正学生错误和模糊的概念，给予正确的结论与理论依据，使学生通过该病例查房能从教学准备、计划目标、操作指导、临床分析、启发教学、归纳总结以及为人师表几方面系统地学到知识[4]。
5 晨间护理查房
由护士长承担主要查房者宜。查房时间以5～10分钟为宜。
由护士长带领护士利用每天早晨床旁交班时间对新入院病人和危重病人的基础护理落实质量进行查房，指导危重病人的护理方法及用药注意事项等。
6 体会
护理是一门实践性很强的学科，不断积累临床经验对提高护士的专业技术水平和临床工作能力起着重要的作用。根据不同要求设计护理查房方案，逐步形成规范模式并引入临床护理教学工作中，是提高专科护理质量和临床教学水平，达到教学相长目的的一项行之有效的措施。

我们这的是这样写的：首先是护士长说主题，今天查房的是哪一位病人；然后请责任护士介绍病情，诊断和主要的护理诊断；接下来是护士针对相关的护理问题说说相应的护理措施；最后是护士长总结。