口腔门诊病历书写范文

住 院 病 历
　　姓名：张×× 性别：女来源：考试大
　　年龄：36岁 民族：汉族
　　 婚况：已婚 职业：工人
　　入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日
　　主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
　　现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
　　现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大
　　既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
　　个人史：无特殊情况可载。
　　月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。
　　过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大
　　家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
　　体格检查：
　　T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg来源：考试大
　　整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
　　皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
　　头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大
　　胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
　　腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。
　　脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
　　前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或e79fa5e98193e78988e69d83332未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
　　神经系统：未见异常。来源：考试大
　　实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×　　109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
　　辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
　　西医诊断依据：
　　１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
　　２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
　　３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
　　４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
　　入院诊断：来源：考试大
　　中医诊断：淋证—热淋
　　西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大
　　治则：清热利湿通淋
　　方药：八正散加减：
　　扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
　　水煎服

主诉：一定要有部位、症状、百时间

现病史：有关主诉的病程发展、患者的口腔卫生习惯、吸烟喝酒史等等

既往史：其他口腔中的治疗病史，没特殊的情况就写无特殊

全身病史：药敏史一定要写度，其他与治疗相关的像是心脏病、糖尿病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊

家族史：如果患者是类似的症状，那像内是青春期龈炎、妊辰期龈炎、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有，其他就写否认特殊

诊断：写在右侧，可能有多个诊断，主诉优先、其余的较重的优先

治疗设计：根据诊断写出治疗的容顺序，1、2、3 这样写下去

处置：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写

签名：写右侧 上级大夫签字 / 自己签字 你有执照的话就只写自己名字
中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历
姓名：. 性别：男　　年龄：5岁　 民族：.　 出生地：　.　
婚况：未婚　　　职业：. 　　 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：2002年4月13日10时　病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛e79fa5e98193e4b893e5b19e366，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
　 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
　 气味：无特殊气味。
　 舌象：舌红，苔白。
　 脉象：脉浮数。
　 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
　 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
　 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
　 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
　 颈部：
　 形：对称，无异常肿块。
　 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
　 气管：位置居中。
　 甲状腺：无肿大或结节。
　 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
　 胸部：
　 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
　 乳房：大小正常，无红肿压痛。
　 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
　 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
　 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
　 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
　 脾脏：未触及，脾区无压痛。
　 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
　 二阴及排泄物：
　 二阴：前后二阴正常。
　 排泄物：未查。
　 脊柱四肢：
　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
　 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
　 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：

口腔门诊如何建立患者病历档案