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对不起,我是临床的不是中西医结合的
拿分走人,
顺便说一句:自己写不是更快么。
(病历举例二:完整病历)
呼伦贝尔市第二人民医院
住 院 病 历
科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx
姓名 × × × 性别 男、√女 年龄:xx 岁 婚姻 : 已、√未
籍贯 X X X 自治区(省、市) X X X 旗(县) 民族: X X
工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X
入院日期: 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分
病史陈述者 : 患 者 可靠程度: 可 靠 过敏史: X X X过敏
主 诉:
现 病 史:
既 往 史
个 人 史
婚 姻 史
家 族 史 (以上项目与住院志相同)
系 统 回 顾
呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。
循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。
消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。
泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。
内分泌系统及代谢:有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无
性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
造血系统:有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。
神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力
障碍、感觉异常史等病史。
运动系统:有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外
伤、骨折史等 病史。
呼伦贝尔市第二人民医院
病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
体 格 检 查
T:XX.x0C, P:XX次/分,R:xx次/分,BP:xxx/xx mmhg。
一般情况 :发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、
强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),
神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合
皮肤及粘膜 :颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,
有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;
如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
淋巴结 :全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动
性、瘘管、疤痕等)。
头部:形态,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。
眼:眼睑(水肿、运动下垂 ),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),
角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
耳:听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
鼻:有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
口:口腔气味,唾液分泌,唇(畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),
扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜 ),(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ),
咽喉(色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
颈 部:是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿
块,气管位置,甲状腺(大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
胸 部:胸廓(对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),
有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
肺脏: 视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:语颤,呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
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呼伦贝尔市第二人民医院
病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊:叩诊音e69da5e6ba90e799bee5baa6e997aee7ad94363(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界及移动度。
听诊:呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩
擦音,语音传导(注意对称部位)等。
心脏: 视诊:心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
触诊:心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)
和心包摩擦感。
叩诊:心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,
并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离,如下:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
XX Ⅱ XX
XX Ⅲ XX
XX Ⅳ XX
XX Ⅴ XX
锁骨中线距前正中线 XX cm
听诊:心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔
马律)有无杂音(部位、性质、时期 、强度、传导方向)和心包
摩擦音。
周围血管征:有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
腹 部:视疹:外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),有无皮疹、条纹、疤痕、包块、
静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波。
触诊:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大
小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应
测量腹围。肝脏的大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左
叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有
无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
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呼伦贝尔市第二人民医院
病 历 续 页
科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX
叩诊:肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。
听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
外生殖器及肛门:无特殊情况可以写未查;如有特殊情况应认真检查,并注明相
关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时,男医师检查必
有女医护人员陪同。
脊柱:有无畸形 、压痛、叩击痛,活动度 。
四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或
肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
神经系统:生理反射:腹壁反射,提睾反射 ,肱二头肌反射 ,肱三头肌反射,
膝腱反射,跟腱反射。
病理反射 :巴彬斯基(Babinski)征等。脑膜刺激征:颈项强直,布
鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。 必要
时做运动、感觉及神经系统其他检查。
专科情况:记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况 、妇科情况等。
实 验 室 及 特 殊 检 查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查,应注明检查
地点及日期;病理检查、影像检查应注明相应的检查号。
摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘要,重点突出阳性
发现,以提示诊断的根据。
初步诊断:按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊
断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
记录审阅者签名:签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线,以便上
级医师审阅、修改后签名。
(完)
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