心内科病历书写范文

心内科 风湿性心脏病

　　姓名
　　辛XX
　　工作单位职别
　　上海饭店副经理

　　性别
　　男
　　住址
　　上海市凤阳路716号

　　年龄
　　60岁
　　入院日期
　　2008-3-11，10:00

　　婚否
　　已婚
　　病史采取日期
　　2008-3-11，10:00

　　籍贯
　　山东平原县
　　病史记录日期
　　2008-3-11，10:00

　　民族
　　汉e799bee5baa6e79fa5e98193e59b9ee7ad94335
　　病情陈述者
　　本人

　　入院类型
　　门诊
　　入院方式
　　平车

　　入院诊断：风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级

　　主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。

　　现病史：患者于20年前（1988年）起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。一直服地高辛，每日0.25mg，同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

　　健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年， 每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类似病患者。

　　营养代谢型态：无异常。

　　排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400～500ml每日，颜色淡黄。

　　活动/运动型态：生活不能自理，完全需辅助生活护理。

　　睡眠/休息形态：夜间不能平卧。

　　认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。

　　自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。

　　角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、经济好。

　　性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。

　　压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足、无宗教信仰。

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历
姓名：. 性别：男　　年龄：5岁　 民族：.　 出生地：　.　
婚况：未婚　　　职业：. 　　 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：2002年4月13日10时　病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
　 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
　 气味：无特殊气味。
　 舌象：舌红，苔白。
　 脉象：脉浮数。
　 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度7a686964616fe78988e69d83366好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
　 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
　 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
　 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
　 颈部：
　 形：对称，无异常肿块。
　 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
　 气管：位置居中。
　 甲状腺：无肿大或结节。
　 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
　 胸部：
　 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
　 乳房：大小正常，无红肿压痛。
　 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
　 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
　 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
　 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
　 脾脏：未触及，脾区无压痛。
　 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
　 二阴及排泄物：
　 二阴：前后二阴正常。
　 排泄物：未查。
　 脊柱四肢：
　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
　 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
　 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：
关于内科病理问题，有一定的格式可以作为参考。而且在就医时，都是事先准备好了的。不用临时再去copy准备。而且每个医生，不论是哪种科室，都经过了专门的训练，对病历书写也是非常规范zhidao的。在这一点上，病人是不需要担心的。

http://wenku.baidu.com/view/b7a348e2524de518964b7d7c.html

这是百复度文库制，里面有zd的