产科病历书写范文

给你个范文：
妇产科在医院里是个举足轻重的临床大科室,它面对的工作对象是白城市的妇女儿童,妇产科工作的好坏直接影响到医院在群众中的声誉,因此抓好妇产科建设是医院建设的重中之重。根据市局制订的妇幼系统工作标准，结合我院的工作实际情况，特制订以下工作计划：
　　
　　一、抓学习、抓制度，确保医疗质量和医疗安全。
　　
　　妇产科是个有一定医疗风险的临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，坚持每月的政治学习和业务学习，进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作常规化，质量标准化。
　　
　　二、加强细节管理，培养良好的工作习惯。
　　
　　细节决定质量，妇产科随机性强，日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯医学全在线搜集整理，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。
　　
　　三、规范业务查房，提高查房效果。
　　
　　改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的医学全在线搜集整理。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。
　　四、加强业务学习，提高整体专业水平。
　　
　　加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产e799bee5baa6e79fa5e98193e58685e5aeb9364科急证抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。
　　
　　五、设计使用专科健康教育手册，加强健康宣教工作。
　　
　　设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识医学全在线搜集整理。同时规范科室健教内容，制作护理人员健教手册，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。
　　
　　六、加强病房管理，完成日常各项工作及质控工作。
　　
　　病房管理是科室管理的薄弱环节，2012年病房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高病房的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项护理质量控制与管理。

1.现病史来源：考试大

　　（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

　　（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

　　（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

　　（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

　　（5）白带：量、性质、持续时间。

　　2.婚姻史

　　结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

　　3.月经史

　　应较为详细地记录。

　　4.生育史

　　胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

　　5.体格检查

　　（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

　　（2）妇科检查：

　　外阴：已产式还是未产式，发育、e68a847a686964616f333阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道 口情况，有无赘生物、畸形。

　　阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

　　宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

　　宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

　　附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录 .

主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。
　　过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。
　　系统回顾
　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。
　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
　　外伤及手术史：e799bee5baa6e79fa5e98193e58685e5aeb9336无。
　　中毒及药物等过敏史：无
　　个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
　　月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
　　体格检查
　　一般情况 体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
　　皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
　　淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
　　头部
　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
　　结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
　　好。
　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
　　苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
　　大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
　　颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
　　动，甲状腺不肿大。
　　胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
　　张血管。双乳对称，未见异常。
　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
　　擦感。
　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
　　右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦
　　音。
　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　产科情况
　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
　　直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。
　　骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。
　　小结
　　患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。
　　初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度