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门(急)诊病历的写法
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如 “发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于e799bee5baa6e79fa5e98193e59b9ee7ad94339饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
体检: p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,上腹正中轻压痛,莫菲征阳性,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
医师签名:xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
大便潜血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎症,胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理:
1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
病人资料
王某,女性,29岁,财务主管。
关节疼痛1周,颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后出现腕,膝关节疼痛,3天前外出经晒后出现面部红斑,即来就诊。门诊行相关检查后拟诊SLE,入院治疗。
既往有对日光过敏史,未服用过敏药物,2周前患感冒。家族中无SLE病人。已婚未育,采用安全套避孕。
生活习惯与自理程度:生活自理,有引用咖啡的习惯。
心理社会评估:收入高。结婚3年,未生育,丈夫在国外学习,现住娘家。因面部红斑影响外表,羞于见同事。对SLE的治疗,预后和对生育,工作的影响较关心,希望只详细情况。
身体评估;T:37℃P:68/min ,R:22次/分BP:15/10kPa,Wt:60kg。神志清,面部双颊及鼻梁7a64e58685e5aeb9361部分呈蝶形红斑,口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛,无关节畸形。心肺无异常发现。
辅助检查抗核抗体(+)抗双链DNA(+),补体C3含量降低,血沉增快,白细胞记数和血小板减少。
诊断:系统性红斑狼疮。
目前治疗:泼尼松60mg,每日一次,口服,氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
(一)皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料:面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损,溃疡和继发感染。
(二)疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料:腕膝关节疼痛。
客观资料:腕膝关节压痛。
预期目标 病人主诉疼痛减轻或消失。
( 三)知识缺乏
与病人对SLE疾病,治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料:希望知道有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
客观资料:没有有关SLE的治疗,预后,和对剩余,工作的影响等的知识。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人保护皮肤黏膜完整的重要性和方法,如避光,包暖,避免接触冷水,戒咖啡,防治感染。
2病房应拉上窗帘,避免直射阳光,不用紫外线消毒,温度保持在25~28℃,用自然风。
关于疼痛的护理1观察疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和控制疾病的基本知识
2知道病人休息和活动,活动期需卧床休息,保证睡眠,缓解期逐步恢复锻炼,病情完全稳定后,可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案,激素的不良反应和观察方法,鼓励坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小,无感染。腕膝关节疼痛减轻或消失,关节活动正常,病人初步了解疾病的基本知识,积极配合治疗和护理,学会实施自我保健。
(护理措施可以按着课本往下写分成一般护理,症状护理,药物护理,特殊治疗护理,心理护理,健康教育,然后护理评价)这就是论文的模式