糖尿病病历范文

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口干、消瘦X月

患者自XX月以来，无明显诱zd因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程版中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步权诊疗，故来我院。
住 院 病 历
　　姓名：张×× 性别：女来源：考试大
　　年龄：36岁 民族：汉族
　　 婚况：已婚 职业：工人
　　入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日
　　主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴e68a84e8a2ade799bee5baa6e79fa5e98193332腰痛发热
　　现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
　　现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大
　　既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
　　个人史：无特殊情况可载。
　　月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。
　　过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大
　　家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
　　体格检查：
　　T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg来源：考试大
　　整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
　　皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。
　　头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大
　　胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。
　　腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。
　　脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。
　　前后二阴及排泄物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或排泄物刻下未见）。
　　神经系统：未见异常。来源：考试大
　　实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×　　109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
　　辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见小便短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。
　　西医诊断依据：
　　１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。
　　２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。
　　３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
　　４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。
　　入院诊断：来源：考试大
　　中医诊断：淋证—热淋
　　西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大
　　治则：清热利湿通淋
　　方药：八正散加减：
　　扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g
　　水煎服

病例中的家族史要问三代有无糖尿病史百。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。其中包括：有无运动、询问饮食度习惯。

主诉：
要把患者的主诉记录的非常有条理。

现病史：
把发病时间有无在其他知医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。

查体：
常规项目：
心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内道障，用眼底镜查眼底。

化验回室检查项目：
1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。

治疗：
根据各项化答验结果，拟定治疗方案。