糖尿病病历书写范文

中医(中西医结合)病历书写范文

住 院 病 历
姓名：. 性别：男　　年龄：5岁　 民族：.　 出生地：　.　
婚况：未婚　　　职业：. 　　 单位：. 邮政编码：..
常住地址：...
入院时间：2002年4月13日10时　病史采集时间：2002年4月13日10时
病史陈述者：患儿母亲　 可靠程度：基本可靠　　 发病节气：清明后
主诉：反复发热、咳嗽5天
现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：
家族史：父母健康。否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp
整体状况：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
　 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
　 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
　 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
　 气味：无特殊气味。
　 舌象：舌红，苔白。
　 脉象：脉浮数。
　 皮肤、粘膜及淋巴结：
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压e5a48de588b67a686964616f366痛，活动度好，无粘连。
头面部：
头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
　 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
　 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
　 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。
　 颈部：
　 形：对称，无异常肿块。
　 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
　 气管：位置居中。
　 甲状腺：无肿大或结节。
　 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
　 胸部：
　 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
　 乳房：大小正常，无红肿压痛。
　 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
　 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：
　 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
　 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
　 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
　 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
　 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
　 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
　 脾脏：未触及，脾区无压痛。
　 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
　 二阴及排泄物：
　 二阴：前后二阴正常。
　 排泄物：未查。
　 脊柱四肢：
　 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
　 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：
　 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
　 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
　 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
　 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
　 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。
实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2% 。
胸片示：双肺支气管感染。
辨病辨证依据：
四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。
西医诊断依据:
1.病史：反复发热、咳嗽5天。
2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。
3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。
入院诊断
中医诊断：咳嗽
风热型
西医诊断：急性支气管炎
实习医师：
住院医师：

病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。其中包括：有无运动、询问饮食习惯。

主诉：
要把知患者的主诉记录的非常有条理。

现病史：
把发病时间有无道在内其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。

查体：
常规项目：
心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。

化验室检查项目：
1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。

治疗容：
根据各项化验结果，拟定治疗方案。
推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名：胡。。 性别：女
年龄： 岁 民族：汉族
婚况：离异 出生地：天津市
职业：退休 入院时间：2010-05-19 9:30
发病节气：立夏 记录时间：2010-05-19 9:30
病史陈述者：患者本人及家属 病史确认并签字：
主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。
现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详
过敏史：否认药物、食物过敏史
家族史：否认家族遗传病史
其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育
体 格 检 查
西医查体：
T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg
神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无7a64e59b9ee7ad94338畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。
中医查体：
神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。
辅助检查：
2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；
查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
初步诊断：中医诊断：肾衰
证侯诊断：脾肾亏虚 浊毒内蕴
西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症 腹膜透析）
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压病
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
辨病辨证依据：
患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。
西医诊断依据：
1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。
3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。
4、理化检查：2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L
中医鉴别诊断：
本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。
西医鉴别诊断：
本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊疗计划：
1、二级护理
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3、低盐低脂饮食
4、负离子空气治疗(1/日)
5、病床紫外线消毒(1/日)
6、记出入量
7、测血压(2/日)
8、保留体内导管
9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析
10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主
腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]
单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]
左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]
叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]
艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]
硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]
缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]
碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]
这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期
只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。就行了

口干、消瘦X月

患者自XX月以知来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤道，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳专气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，属近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。