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例文一：
XXXXX有限公司：
本人/公司 _______(证件号： ________)因自身原因将贵公司开具的收据遗失，收据号为e68a84e8a2ade799bee5baa6e79fa5e98193336 _______，金额小写￥_____ 元(大写) _______，开具内容为_______ ，因该收据已遗失，在此本人声明作废并以此遗失声明办理相关业务。
日后此收据原件出现，贵公司有权拒绝办理相关业务，由此造成的经济纠纷与贵公司无关，由本人负责。特此证明!
声明人签字并按手印：
日期：
例文二：
收据丢失，遗失声明格式范本（仅供参考）：
声明 xxx不慎将xxx收据丢失，号码：xxxxx，金额：xxxx，特此声明作废。
扩展资料：
在民事借贷关系中，收据一般是用来反映或者证明“收到”的事实，以避免日后因借贷的内容发生争执。
一般情况下，收据的丢失并不需要登报声明。
登记收件时，登记机关应当出具收件收据，收件收据的主要作用是：避免日后因收取的登记文件的名称、数量等与申请人产生争议。
申请人如不慎将收件收据遗失，可由登记申请人(或代理登记人)出具声明，而并无必要由当事人登报声明作废。
因为收件收据的作用，是明确登记机关在何时收取了申请人的哪些登记文件，在登记机关对该项产权核准登记后，对登记申请人已无多大意义。
如有必要，登记机关保存的第二联也可供查询。值得注意的一点是：遗失声明一定要由登记申请人(或代理登记人)亲自出具，并将此项声明归人该户档案，以备日后查考。
参考资料：
百度百科词条-证明
百度百科词条-登报
登报声明格式非常重要，不规范的格式可能会导致声明无效，浪费知金钱事小，可能带来的法律风险事大，所以选择登报格式一定要走正规的三种途径:
(1)证件补办单位给出的格式;
(2)报社提供的参道考格式;
(3)有强大格式数据参考的登报机构 。