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妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求,书写入院病历,并注意以下各项: (一)病史 现病史 详询主要症状的发生、发展,起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者,须详记初潮年龄,以往有经周期,出血量及出血持续时间,有无血块,痛经程度,出现时间及变化;末次月经情况,有何全身症状,有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者,注意发病时间,白带性状、量、色、臭味,有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等),白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者,应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛,有经变化,有无慢性或急性腹痛,有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状,注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者,详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等),腹痛发作部位,有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等),治疗情况,以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者,均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿,有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术,须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄,持续日数及周期,经血量,有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄,丈夫健康情况。不孕症者,须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄,孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数),及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,曾否采用避孕措施,方法、效果如何,有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病,如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 (二)体格检查 1.按体检顺序进行,特别注意营养、发育、毛发分布及疏密,甲状腺是否肿大,乳腺发育是否良好,有无硬块。 2.常规妇科检查,包括下腹部、外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者,检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女,常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。 二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香,女,40岁,已婚,浙江省肖山县人。汉族,上海东方开关厂工人,现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年,近3月来明显增大,于1991-11-7入院。本人陈述,同日记录。 自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛,住××医院,检查子宫增大如拳,当时给予抗感染治疗。近3个月来,自觉明显增大,手脚发胀,腿肿。最近2个月来伴小便频数,夜尿4~5次,色清,无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治,经服药,腿肿消退,而腹胀依然。以后一般情况尚好,近3月来月经量增多,间隔20~25天来一次,持续7~10天,色鲜红,伴血块,且有痛经。 患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”,无并发症;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿,服利尿药后可消退。患胃病已数年,经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县,自幼来沪,未到过外地,无烟酒嗜好,月经史18(3~5/30)天,量中,无痛经。末次月经1991年10月10日,行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚,丈夫已48岁,今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎,子女均健在。7年前人工流产一次,此后未再生育(未采取避孕措施)。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在,无特殊病史。 体格检查 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大,头颅、五官发育正常,瞳孔等大同圆,对光反应良好,扁桃体不大。颈软,甲状腺不肿大。胸部对称,运动自如,双肺呼吸音清楚。心率90/min,心律齐。心尖部可闻Ⅰ~Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆,脐下腹中可触及一约小儿头大包块,表面不规则,质地坚韧、不以推动、无压痛,叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形,四肢活动自如,生理反射存在。病理反射未引出。 妇科检查 外阴发育正常,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好,有少量淡黄色分泌物,宫颈光滑肥大,颈口呈横裂状。宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,偏于左侧,与左侧盆壁紧贴,质硬,不活动,并高出盆腔达下腹部,约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑,左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压,触诊不不清楚,触痛+;右侧附件增厚、压痛。 检验 血常规:红细胞计数4×10<sup>12</sup>/L,血红蛋白100g/L,白细胞计数8.6×10<sup>9</sup>/L,中性80%,淋巴20%,出血、血凝时间均1min,血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软,镜检无异常。肝、肾功能正常。白带:滴虫<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">,真菌<img border="0" src="064013020201.jpg" width="38" height="29">。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查:子宫约200×160×90mm,提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断(1991-11-13)</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤,多发性</td> 1.子宫肌瘤,多发性</td> <tr> 2.输卵管积水,双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎,肥大性,慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症,继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaodui">许博文 </td> <p class="jiaodui"> 许博文/陆永健 </td> </tbody></table> 入院病历 <table border="0" width="100%"> <tbody> <tr> <td width="13%">姓名</td> <td width="22%">卢芝香</td> <td width="23%">工作单位职别</td> <td width="42%">上海压铸厂工人</td> <tr> <td width="13%">性别</td> <td width="22%">女</td> <td width="23%">住址</td> <td width="42%">上海市凤阳路100弄2号</td> <tr> <td width="13%">年龄</td> <td width="22%">40岁</td> <td width="23%">入院日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">婚否</td> <td width="22%">已婚</td> <td width="23%">病史采取日期</td> <td width="42%"> <p>1991-11-7 </td> <tr> <td width="13%">籍贯</td> <td width="22%">浙江省肖山县</td> <td width="23%">病史记录日期</td> <td width="42%">1991-11-7</td> <tr> <td width="13%">民族</td> <td width="22%">汉</td> <td width="23%">病史陈述者</td> <td width="42%">本人</td> </tbody></table>主诉 发现腹部包块1年,近3个月明显增大。 现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒,继之下腹部间歇性隐痛,伴恶心,但无呕吐。10天后,突然下腹部疼痛,发热,住××医院,服退热药无效,后经妇科检查,诊断为慢性盆腔炎急性发作,经中、西医治疗90天,症状逐渐好转,于出院前妇科检查,子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力,腹胀更加明显,并感腹部肿块增大,全身轻度浮肿,双下肢尤明显,服利尿药后,水肿可消退,但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则,但近3个月周期提前、经期延长(7~10)/(20~25)天,量多,色鲜红,伴血块,且有痛经。患病以来,体重无明显减轻,大便无异常。近2个月来,每日夜尿45次,但无尿痛、尿急;尿液清。 过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”,无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。 系统回顾 五官器:无长期流脓涕、流泪,无红眼、耳痛、外耳道流脓史。 呼吸系:无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。 循环系:无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系:反酸、喛气、胃痛已数年,但无呕血史。 血液系:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。 泌尿生殖系:无尿痛、尿频、尿急、血尿史,无外阴瘙痒。平素白带不多,呈白色、粘 液样,无臭味。 内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,亦 无性格异常改变等。 神经精神系:无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 生于浙江省肖山县,自幼来上海,16岁进厂当炊事员,未到过其他地方。无烟、酒嗜好。 月经史 18[(3~5)/30],量中,无痛经。末次月经1991年10月10日,前次月经1991-9-20。 婚产史 20岁结婚,丈夫48岁,今年4月份发现“胃癌”,9月份病故。婚后足月顺产3胎,人工流产1次。7年来未再生育(未采取避孕措施)。 家族史 父健在,母亲10年前死于“子宫颈癌”,2兄1妹均健在。子女均健在,最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。 体格检查 一般情况 体温37.7℃,脉搏90/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高154cm,体重51kg,发育正常,营养中等,自由体位,表情自然,神志清楚,应答切题,检查合作。 皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 头颅:无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发浓黑,有光泽,分布均匀,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如,睑结膜及球 结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,两眼瞳孔同大等圆,对光反应好。视力无 异常。 口腔:口唇我发绀及疱疹,无口角皲裂,牙齿正常,牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄 白,舌无震颤,伸舌居中,口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿 大,无充血及脓性性分泌物。 颈部 对称、柔软,无压痛;甲状腺不肿大,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音。颈静脉不 怒张,未见异常动脉搏动;气管居中。 胸部 胸廓 形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动正常。胸壁无肿块,无压痛,无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称,无红肿、压痛及肿块等。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。 叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。 听诊:双肺呼吸音清晰,语音传导正常,无摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动未见到,心前区无异常搏动及隆起。 触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及,无摩擦感及细震颤,无抬举 性搏动。 叩诊:心脏浊音界大小正常,如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。 听诊:心率90/min,律齐,心音强,心尖部可闻及Ⅰ~Ⅱ级收缩期吹风样杂音,不 传导,其他瓣音区无杂音。A 2</sub>>P 2</sub>,无心包摩擦音。 腹部 视诊:腹壁肥厚,下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸,未见胃肠蠕动 波及其他异常搏动。 触诊:腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质 地坚韧、不活动、无压痛的包块,约小儿头大。肝、脾未触及。 叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。 脊柱及四肢 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好,膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 妇科检查 外阴 发育正常,已婚经产型,阴毛分布均匀,两侧大小阴唇对称,会阴Ⅱ°陈旧性裂伤,尿道口正常,前庭大腺不肿大。 阴道 伸展性好,粘膜色泽淡红,有少量淡黄色粘液样分泌物。 宫颈 光滑、肥大、稍硬,颈口呈横形裂。 宫体 宫体界线不清,包块几乎占据整个盆腔,下端与宫颈相连,底部高出盆腔达下腹腔,似妊娠5月大小的子宫,包块右侧较光滑,左侧明显高低不平,质硬,偏于左侧,与左盆壁贴紧,不能推动。 附件 右侧附件增厚,有压痛。左侧触不到,因肿块向左紧靠盆壁。 检验及其他检查 血像:血红蛋白100g/L,白细胞8.6×10<sup>9</sup>/L,中性80%,淋巴20%。出血、血凝时间均为1min,血沉20mm/h。 尿常规:蛋白微量,白细胞1~2/HP,红细胞0~4/HP。 肝、肾功能:正常。 白带:滴虫及真菌阴性。宫颈刮片:无廇细胞。 心肺X线透视:正常。 B型超声波检查:子宫约200×160×90mm,提示子宫肌瘤可能。 小结 已婚女性,40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热,下腹部间歇性隐痛,曾住院,经中、西医诊治,效果不明显。入院前,我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头,表面不规则。平素体质尚可,近年全身浮肿,服利尿药可消肿,近3月来有经周期缩短,经期延长。7年前曾行人工流产,以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检:一般情况及心、肺无异常,下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块,叩诊实音。妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占整个盆腔,达盆腔底偏左侧,约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑,左侧高低不平,质硬,与左盆壁紧贴,不活动。右侧附件增厚、压痛,左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常,肝、肾功能正常。 <table border="0" height="146" width="100%"> <tbody> <tr> 最后诊断(1991-11-13)</td> 初步诊断</td> <tr> 1.子宫肌瘤,多发性</td> 1.子宫肌瘤,多发性</td> <tr> 2.输卵管积水,双侧</td> 2.慢性盆腔炎</td> <tr> 3.宫颈炎,肥大性,慢性</td> 3.继发性不孕症</td> <tr> 4.不孕症,继发性</td> </td> <tr> <p class="jiaodui">许博文/陆永健 </td> <p class="jiaodui">陆永健/方建明 </td> </tbody></table> 病程记录 11991-11-7 患者40岁,因发现腹内包块1年,近3个月明显增大,门诊行B型超声波检查,提示“子宫肌瘤”可能,要求手术治疗,而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可,婚后生育3胎,7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查:宫体界限不清,包块几乎占据整个盆腔,约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑,左侧明显高低不平。目前病人情况良好,大小便正常,食欲好,诉睡眠差,已开长期医嘱:氯氮卓(利眠宁)10mg,每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常,胸透正常。待主治医师检查后,再决定手术日期。 陆永健/方建明 1991-11-9 今晨许主治医师取病史报告,并给患者作妇科检查发现:外阴及阴道正常,会阴陈旧性Ⅱ°裂伤,宫颈光滑肥大,子宫增大如儿头大,质硬,不活动,其左上部表面高低不平,可触及结节样感,整个包块略偏左,双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现,分析如下。 1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕,下腹包块1年,近3个月长大明显,月经量增多,伴血块,周期缩短,腹胀不痛。依据检查,子宫界线不清,而实质性包块与宫颈关系密切,且高低不平,位于子宫部位,故首先考虑为子宫肌瘤,并疑有肌瘤变性或恶变的可能。 2.炎性肿块 人工流产后7年,未避孕,亦未再孕,有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块,一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大,其病变多为肉芽肿,且常有坏死或化脓;而此患者并无此病史,此肿块为实质性,表面高低不平,所以难以单纯炎性肿块来解释;可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。 3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性,生长迅速,表面高低不平,应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳,除觉腹部发胀外,无发热、疼痛、消瘦等情况,且肿块与周围界限较清楚,故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切,必要时可用宫腔探针探查宫腔,以协助诊断。 根据上述分析,许医师认为以多发性子宫肌瘤,并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连,故手术过程中必须仔细分离粘连,注意勿损伤输尿管及邻近脏器,粘连紧密者,分离时亦易出血,还应注意彻底止血,术前备血待用。因考虑患者已40岁,肿瘤有恶变的可能,故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式,说明手术中可能出现的意外情况,如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解,同意手术。术前讨论已进行,认为肿瘤近三个月来增长快,除子宫良性病变外,亦应考虑恶变可能,术中应联系冰冻切片,必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定,饮食尚可。 陆永健/方建明 手术记录 手术日期 1991-11-13 开始8:00 结束11:00 术前诊断 子宫肌瘤,合并慢性盆腔炎或炎性包块 术后诊断 1.子宫平滑肌瘤,多发性 2.输卵管积水,双侧 手术名称 全子宫+双侧附件切除术 手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳 麻 醉 持续硬膜外 麻 醉 者 李琼花/赵贞卿 手术经过 平卧位,腹部皮肤常规消毒,铺巾单。下腹正中线切口长约14cm,按层切开皮肤、皮下脂肪组织,止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后,剪开腹直肌前鞘,分离腹直肌,剪开腹膜,探查腹腔:子宫增大约5个月孕宫大小,部分埋于阔韧带内,表面高低不平,有4个3×4cm大小之肌瘤突起,其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水,与同侧卵巢粘连,并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。 分离周围粘连后,用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带,切断,用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端,分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤,子宫游离后,再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带,用粗、中丝线贯穿二道,结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶,直至子宫动脉上方,横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处,并上下分离,向下推开膀胱后,钳切双侧子宫动脉,用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端,钳切双侧子宫骶骨韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端,切开骶骨韧带断间之盆后腹膜,将直肠推离至宫颈外口水平,再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后,钳切双侧主韧带,用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端,在阴道穹窿部环形切除子宫,以干纱布一块塞入阴道内,继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端,用I号铬制肠线褥式缝合,并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部;继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面,反复止血,检查无出血,遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔,检点纱布、器械,数目正确,逐层缝合腹壁:腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多,输血600ml,输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利,患者安静、合作,保留导尿管通畅,尿液清晰,术中排出尿量共约400ml。术毕,送回病房。 切除的子宫约妊娠5个月大小,表面高低不平,突出4个约芋艿大小的肌瘤,双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。 许博文/龚素贞 1991-11-13 手术后病程记录 今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤,多发性,双侧附件炎性变化,伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内,剥离时渗血较多,曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml,手术经过顺利。 回病房后,保留导尿管通畅,尿液清晰,血压平稳,主诉切口疼痛,必要时予哌替啶止痛。 陆永健/方建明 1991-11-14 术后第1天,体温38℃,主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥,阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃,今日输液2000ml,下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放,明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×10<sup>12</sup>/L,WBC9.6×10<sup>9</sup>/L,N81%,L19%。 陆永健/方建明 1991-11-15 术后第2天,体温38.1℃。咳嗽仍较剧,痰不易咯出。因能进流食,故未予补液。已用蒸汽吸入,并肌注青、链霉素,嘱病人多翻身活动。病理检查报告:①子宫体平滑肌瘤;②增生期子宫内膜;③慢性宫颈炎;④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气,上午拔除保留导尿管。 陆永健/方建明 1991-11-16 术后第3天,体温37.7℃,咳嗽减轻,自觉舒适,今日改半流食。仍有低热,继续抗感染治疗。自动排尿通畅。 1991-11-19 近3天体温已降至正常,今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线,愈合良好。 陆永健/方建明 1991-11-21 咳嗽减轻,一般情况尚佳,复查Hb105g/L,血常规正常,准备出院休息。 陆永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好转,一般情况好,明日出院。 陆永健/方建明 1991-11-24 出院记录 40岁,女工,因发现腹内肿块1年,近3月迅速增大,于1991年11月7日入院。入院后经准备,于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术,术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎,双侧输卵管积水。术中失血较多,输全血600ml。术后一般情况尚佳,因咳嗽较剧,肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转,体温正常,腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院,住院共18天。 出院时嘱咐:①休息二个月;②1月后门诊复查;③保持外阴清洁。
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儿科病历
一、儿科病历书写要求
(一)病史
病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:
个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。
1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪e799bee5baa6e79fa5e98193e78988e69d83364及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。
3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。
过去史
1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2.过敏史 药物(青霉素、链霉素等)、食物(乳类、鱼、蛋等)或其他过敏史其主要表现。
3.预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史
1.父母年龄、职业及健康情况,是否近亲婚配,儿母生育次数,有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2.如有兄弟姐妹,按顺序问明各人年龄及健康情况;如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3.家庭环境 家庭卫生情况,人口是否拥挤,患儿由何人照管。
(二)体格检查
详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握,原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部,其他非急需的检查及操作,可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点:
1.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压(3岁以下酌情免测),必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
2.一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3.头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起,有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色
儿科书肯定是有这些的。
你写这些他的基本信息是要写全的,然后是他这次的病情描述,既往史,药物过敏史,家祖史,详细的病情分析及诊断
入院病历
姓名 李俊
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1220号
入院日期 1991—12—6 9:00
病史记录日期 1991—12—6 9:40
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天,7a64e59b9ee7ad94336加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。2天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。12月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,2个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐、出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站,尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10~12小时,白天睡2~3小时,易惊醒,大便每天1次,成形,色黄。
过去史
一般健康状况 平时易出汗,6个月后患感冒、支气管炎各1次,无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。
外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗,6个月时服小儿麻痹糖丸,7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况 父29岁,母28岁,均为工人,非近亲结婚,身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病,家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般,患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38.9℃(R),脉搏140/min,呼吸38/min,血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg),体重8.0kg,身长74cm。,坐高42.5cm,头围45cm。胸围44crn。
一般状况 发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。
皮肤 皮肤弹性正常,无黄染,无皮疹出血点,无水肿,腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形,骨缝闭合,前囟约 2.0×2.0cm,平,毛发稀疏、细黄、欠光泽,枕部环形脱发,无皮脂溢出,无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷,哭有泪。球结膜不充血,无出血,睑结膜不苍白。巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形,外耳道无溢液耳屏无压痛,耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿及压痛。
鼻部 外形正常,轻度鼻翼扇动,鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀,口唇无疮疹,无口角较裂,乳齿,齿龈无红肿,口粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着,两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中,咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶。
颈部 颈软,两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓 呈圆桶形,无鸡胸及漏斗胸,有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。 肺脏视诊:呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊:哭时语颤两侧略增强。
叩诊:两肺上部均呈清音,两肺下部反响较上部低,肺下界在右肩肿下角第9肋间,呼吸移动度约0.5cm。
听诊:双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。
心脏 视诊:心前区不隆起,无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊:心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1.5cm,无抬举感,无震颤。
叩诊:心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊:心率140/min,心音略低,节律齐,各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。
腹部 视诊:腹平,对称,未见胃肠蠕动波,无脐问。
触诊:腹部柔软,无压病,无肌紧张,未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm,脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软,边缘略钝,无触痛,膀胱未及。
叩诊:无移动性浊音,无波动感,无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常,两侧睾丸均已降至阴囊,阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围无糜烂,无直肠脱垂,无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲,活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力本减低,肢端不发绀,无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规:Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
大便常规:黄色软便,镜检阴性。
尿常规:蛋白阴性,WBC 2~3/HP。
X线胸片:双肺野中下部小斑片状模糊阴影,右肺为著,心肠未见明显异常。
小结
李俊,男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳,2天后咳嗽回剧,有疾,第4天发热伴轻度气促和具扇,经口服红霉素和对症治疗无效,改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状。体检:体温39℃(R)脉搏140/min,呼吸38/min,精神差,轻度方颅,前由2.0×2.0cm,平,枕部坏形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀,咽部充血培三凹征,轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快,语颤略
显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。心率140/min,节律齐,肝下缘在右锁骨中线助缘下2.5cm,脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm,质软。WBC 12.0×109/L,N70%,L30%。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断(1991—12—7)
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期
初步诊断
1.支气管肺炎,急性
2.佝偻病,活动期