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急性肠胃炎病历本怎么写

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你要什么病例,门诊还是住院病历?门诊病历简单,住院病例恐怕对你没用吧。
1、主诉
2、体征
3、检查
4、印象
5、治疗
6、医生签字
例:1、腹痛腹泻,头晕恶心,发热
2、腹软无压痛反跳痛
3、血常规 便常规
4、诊断:1、急性胃肠炎 2、感冒性腹痛
6、医生xxx


1.你是消化内科还是普外科或是从事内镜?
2给两个病例吧,以前管的病人,希望能帮到你~~~

内镜所见:
胃底:黏膜充血.水肿.
黏液湖:中等量.黄色浑浊.
胃体:黏膜充血,水肿.
胃角:黏膜充血,水肿
胃窦:黏膜充血,水肿,局部黏膜菲薄.少量灰白色结节样增生.
幽门管大弯侧见一0.6cm*0.6cm灰白色结节样增生.质软,活检3次.蠕动可.
十二指肠 球部:黏膜少量颗粒样增生.
内镜诊断:浅表性胃炎并萎缩.胆汁反流.黏膜增生(待病理)十二指肠球炎
病理诊断幽门管)慢性萎缩性胃炎.中度.静止期.肠化(++).HP (-)
该病例为:男性.55岁.自觉上腹剑突下不适,无泛酸 嗳气.无腹痛腹胀.
无恶心呕吐/
我觉得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药。如果出现上腹胀,嗳气反酸症状可适当使用抑酸,加强胃动力药(如奥克,吗叮林等)。中成药方面可服用胃复春,猴菇菌片等药。饮食上注意避免进食辛,辣,酸,烫的食物。建议半年左右复查胃镜,另外可通过B超等检查,观察肝胆,胰腺等消化器官情况。有条件的话,可随访消化道肿瘤标记物指标。

主诉:恶心、呕吐,腹痛、腹泻XX时间   现病史:患者自述于入院前XX时间因XX原因(进食不洁食物等)后,于XX时间出现恶心、呕吐,腹痛、腹泻,呕吐物性质(一般为胃内容物),每次呕吐量约XXvml,腹痛为(阵发性,持续性,钝痛等)如为阵发性注明时间,腹痛缓解的因素;腹泻次数、量ml、性质(稀便,糊状便,水样便等)。发病后治疗经过:有没有去其他地方诊治,如有,注明诊治过程及用药情况,患者不能描述具体药名时则注明(具体治疗经过及用药不详!)治疗效果(一般不佳,治好了就不用来了)。发病以来一般情况(是否头晕、心悸等),小便情况(色、量)。   既往史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)   个人史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)   婚育史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)   月经史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写,如为男性7a64e58685e5aeb9337或幼女则省略)   家族史:诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)   体格检查   诊断书上有···(参考根据问诊内容详尽书写)   首次病程---   患者姓名,性别,年龄。现病史···   查体:一般情况+专科体检   初步诊断:急性胃肠炎   鉴别诊断:内科学(急性胃肠炎之鉴别诊断)   诊疗计划:入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。   大名:   年 月 日

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