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认真自觉学习安全常识，遵守学院关于假期留校的安全规定，防止一切意外事故的发生。
安全承偌书
兹有XX学校XX学院知XX专业XX年级XX班XXX因工作需提前离校XX天，离校XX天期间（注明是二零一一道年XX月XX日至是二零版一一年XX月XX日）一切安全责任由自己负责，学校可不承担权任何后果。
此致
敬礼
申请人：xxxx
申请时间：二零一一年XX月XX日
如果学校有固定格式那找导员去要来。如果没有，标头就写提前离校申请，然后尊敬的校领导：我是x院x系x班学生xxx （详述原因） --敬请批准
XXX 年月日 没有什么特别的吧。
安全承偌书
兹有百XX学校XX学院XX专业XX年级XX班XXX因工作需度提前离校XX天，离校XX天期间（注明知是二零一一年道XX月XX日至是二零一一年XX月XX日）一切安全责任由自己负责，学版校可不承担任何后果。
此致权
敬礼