心血管系统大病历书写

病历书写范例 　　●住院志 　　患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。 　　患者缘于…… 　　1.呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等； 　　2.消化系统：反酸、烧心、嗳e799bee5baa6e79fa5e98193e59b9ee7ad94334气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等； 　　3.心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等； 　　4.神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 　　……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。 　　自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便 　　即往患者 ，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。 　　生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。 　　体格检查 　　T P R BP 　　发育正常，营养中等，（自动、端坐、强迫、平卧）体位，神志（清楚、不清），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无（充血、苍白），两侧瞳孔等大正圆，对光反射（灵敏、迟钝、消失），耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音（清或粗），（可或未）闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 　　初步诊断： 　　××× 　　医师签名 　　2000-5-10 　　●病程记录 　　2000-5-10，9：00 　　患者×××，女性，60岁，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……，初步诊断……给于……治疗，进一步完善各项辅助检查。 　　●出院记录单 　　入院时情况：包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。 　　住院诊治经过：根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为……给予……治疗，第×天（病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等） 　　出院时情况：自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果 　　●会诊意见 　　敬阅病史如上，既往及现病史 　　查体情况……余同前 　　诊断： 　　建议：1.注意休息，防止劳累；2.注意饮食3.口服药物4.病情变化，及时随诊。 　　●出院病历排列顺序 　　1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单 　　●门诊病历要求 　　1.时间 　　2.主诉[空2格] 　　3.现病史[空2格] 　　4.既往史及个人史(简要)[空2格] 　　5. T P R BP(必要时)[空2格] 　　6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 　　7.初步诊断(右侧) 　　8.处理(左侧)[空2格] 　　9签名(右侧)
01病 程 记 录
2003.2.10 11am患者,男,68岁，以“反复心前区闷痛2个月余，再发10小时”为主诉入院。患者于入院前3个月无明显诱因突然出现心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，疼痛无向他处放射，伴汗出，恐惧感，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏冷发热，无咳嗽，咯粉红色泡沫痰，无人事不省、四肢抽搐，遂就诊于省人民二院(02.12.2)查ECG示“1、心肌供血不足，2、窦性心动过缓。”查心脏彩超e799bee5baa6e59b9ee7ad94339提示“1主动脉硬化，2左室舒张功能减弱3室间隔及左室壁稍厚伴运动不协调” 查动态心电图示：“1窦性心律，2偶发房早，3 ST-T段改变。”查血液流变学、血生化、血肌钙蛋白、胸片示“正常血肌钙蛋白拟“12高血压病 高血压心脏病 心功能不全(2级) ”予改善循环，营养心肌等治疗(具体不详)上述症状缓解。此后3月来仍时有再发,静卧可改善。入院前10小时上述症状再发,静卧无改善。遂求诊我院，门诊拟“1急性冠脉综合征2高血压病 高血压心脏病 心功能不全(2级)”收住院。既往4年前高血压病史最高血压190/100mmHg予间断服麦利平(5mg qd)或北京降压0号(1# qd)，无血压监测。尚可登楼二层。平素嗜烟酒,现已戒除。查体：T 36.5℃ P 61次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg，神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,检查合作。皮肤粘膜湿冷，苍白，无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑、紫癜，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。无鼻翼扇动，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀、苍白，牙龈无肿胀，舌质红，苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常。双肺呼吸运动对称，节律规则。双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别为第6、8、10肋间。肺下界移动度正常。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，听觉语音对称。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外0.5cm，范围约2cm。无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界左下扩大。HR 61次/分，律齐，心音弱，胸骨左缘第3、4肋间及心前区可闻及2级吹风样收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉搏动弱，无奇脉，交替脉。周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，反跳痛。未扪及腹内包块，肝脾未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，上、中输尿管点，肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊鼓音，肝上界在右锁骨中线第5肋间，脾界无扩大，胃泡鼓音区存在，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛，叩击痛。四肢活动正常，无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院诊断为“1急性冠脉综合征2高血压病 高血压心脏病 心功能不全(2级)。入院后予减轻心脏负荷，心肌营养药等治疗，生命征监护,告知家属心源性猝死可能，继续观察病情变化。

02病 程 记 录
2002.6.9 6am患者,男,55岁，以“胸闷心悸气促5小时”为主诉入院。患者于入院前5小时无明显诱因突然出现心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，疼痛无向他处放射，伴大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏冷发热，无咳嗽咳痰，咯血，自服“救心丹”等症状无明显好转，遂求诊我院，门诊拟“心肌病”收住院。既往10年前曾有类似病发作。于我院治疗后好转。1年前于省立医院行心脏彩超，提示“肥厚型心肌病”。查体：T 36.5℃ P 52次/分 R 20次/分 BP 80/60mmHg，神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,检查合作。皮肤粘膜湿冷，苍白，无黄染、皮疹、瘀点、瘀斑、紫癜，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，眼球活动正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。无鼻翼扇动，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀、苍白，牙龈无肿胀，舌质红，苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，乳房正常。双肺呼吸运动对称，节律规则。双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别为第6、8、10肋间。肺下界移动度正常。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，听觉语音对称。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，范围约2cm。无震颤，无心包摩擦感。叩诊心界无扩大。HR 52次/分，律齐，心音弱，胸骨左缘第3、4肋间及心前区可闻及2级吹风样收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉搏动弱，无奇脉，交替脉。周围血管征阴性。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛，反跳痛。未扪及腹内包块，肝脾未触及，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，上、中输尿管点，肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊鼓音，肝上界在右锁骨中线第5肋间，脾界无扩大，胃泡鼓音区存在，肝脾肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛，叩击痛。四肢活动正常，无杵状指，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性。入院后急查血糖21.8mmol/l,心肌酶学“”。入院诊断为“1、”。入院后予硝酸甘油、多巴胺静脉滴注扩冠，减轻心脏负荷，心肌营养药，胰岛素控制血糖等治疗，告知家属患者病情危重，继续观察病情变化。

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第一章 基本要求　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。　　第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。　　第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。　　第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。　　第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　　第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。　　第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。　　第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。　　第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。　　第二章 门（急）诊病历书写要求及内容　　第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。　　第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。　　第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。　　复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。　　急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。　　第十四条　门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。　　第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。　　第三章 住院病历书写要求及内容　　第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。　　第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入7a64e59b9ee7ad94332院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。　　入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。