腰椎间盘突出电子病历书写模板

刘某某，女，51岁，个体经营者，焦作沁阳人，因右臀部胀痛1年，腰骶部伴右小腿外侧麻胀痛8个月，加重20天而入院。　　患者1年前无明显诱因的出现右侧臀部胀痛，无腰痛及放射痛，行局部痛点药物注射治疗，效果不明显，到当地医院就诊，行CT检查示L4/5椎间盘突出，行腰部牵引1个月，封闭2次，均无效。8个月前无明显诱因的出现腰骶部胀麻、下坠感等症状，行推拿等治疗后，症状仍持续加重，并出现右小腿外侧疼痛，行走约100米即出现跛行，未行系统治疗，休息恢复，口服镇痛药物缓解症状。20天前患者病情进一步加重，不能独立下床活动，疼痛无法耐受。为求进一步治疗，经当地医院曾在我院参观过的医生介绍来我院就诊。　　入院时情况：腰部活动度严重受限，L4/5/S1棘间压痛，无叩击痛，直腿抬高试验L70° (-)R20°(+) ，腰侧 弯试验(+)，跟腱反射L(++)R(-)，右下肢肌力明显下降，腰椎CT：L4/5椎间盘向后突出约0.83cm，硬膜囊及神经根受压，周围小关节增生。　　治疗情况：患者入院后经专家组会诊，综合患者病情特点，拟定为636f70797a64331患者行L4/5切吸减压术+臭氧靶点注射治疗，术后患者原疼痛不适症状基本消失，行走基本正常，住院8天后临床治愈出院。

我阿姨腰椎间盘突出很严重，在温州光明医院腰椎科
李海珠看的，可用医保

易迅电子病海量病历模板、结构化编辑器技术、基于云服务的临床知识库。