158文章网欢迎您
您的位置:158文章网 > 范文示例 > 病案分析怎么写

病案分析怎么写

作者:158文章网日期:

返回目录:范文示例


案例分析应该怎么写



1.患者,男,58岁;
主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体e79fa5e98193e59b9ee7ad94365麻痹5天。
诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血?
分析:患者为58岁老年患者,有高血压病史10余年,有长期便秘表现,以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥,并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹,提示左侧大脑内囊区突发病变,结合危险因素,考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施:CT检查以明确诊断;检测血压、吸氧;降压(180/100mmhg水平,不可太低);通便(开塞露或软泻药,出血期禁用灌肠);护脑治疗(防止脑水肿的进一步加重);止血治疗;酌情考虑降颅压治疗(甘露醇有一定风险,酌情使用);必要时手术治疗(出血灶>30ml)。

2.患者,女,60岁;
主诉:脑动脉粥样硬化5年,突发头晕伴上下肢麻痹4天;
诊断:1.脑动脉粥样硬化;2.脑梗死;
分析报告:患者为60岁女性患者,有AS病史,是发生脑血管栓塞的高危因素;突发头晕,并发现右侧上下肢麻痹,提示左侧基底节区供血不足,故考虑为脑梗死诊断。
临床措施:CT平扫+增强以明确诊断;抗凝治疗;抗血小板治疗;降脂治疗;护脑治疗;扩管治疗;不推荐溶栓,因为已超过溶栓时间窗。
3.患者,女,27岁;主诉略;
诊断:1.风湿性心脏病;2.亚急性感染性心内膜炎;3.脑血管栓塞;
分析报告:患者为27岁年轻女性,有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史,存在二尖瓣赘生物,容易发生赘生物脱落,随血循环栓塞远端血管;且患者起床下地活动时突发头晕,以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落,栓塞颅内血管,造成大脑局部缺血,引起相应的神经系统症状。
临床措施:心脏B超、头颅CT+DSA检测,明确诊断;长程青霉素抗风心病治疗;介入取栓;炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术;抗凝治疗;抗血小板治疗。
答案补充 这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。
摘 要:病例分析学术论文,是临床医务人员最常用的一种撰文题材。其资料来源及撰写过程,系作者在某一时间内,将治疗同种疾病记录下来的资料加以汇总,按照自己设计的目的和要求,把有关数据归纳分类,经统计学处理,得出结论。需要指出的是,凡与研究目的有关的资料数据.不论其与作者的论点相符与否,均宜保留,不得按照作者的论点片面的选取数据,

中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气。   2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。   3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应。   4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。   5.其他史 :包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。   6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下:   (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。   (2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、 排泌物的气味)。   (3)问诊:现在主要症状及其他兼症。   (4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。   7.辨证分析   (1)辨清病因、病机、病位。   (2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。   (3)估计病情的发展、预后。   8.体检摘要   T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。   9.理化检查   列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。   10.初步诊断   写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。   中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期)。   西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。   11.签名   必须按级审查负责,签署全名于右下方。   中医(中西医结合)病历书写范文   住 院 病 历   姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: .   婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:..   常住地址:...   入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时   病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后   主诉:反复发热、咳嗽5天   现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。   既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。   个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。   过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。   月经婚育史:   家族史:父母健康。否认家族遗传病史。   体 格 检 查   T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp   整体状况:   望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。   望色:正常面容,色泽偏白。   望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。   望态:体位正常,姿势自然,步态正常。   声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。   气味:无特殊气味。   舌象:舌红,苔白。   脉象:脉浮数。   皮肤、粘膜及淋巴结:   皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。   淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。   头面部:   头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。   眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。   耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。   鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。   口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。   颈部:   形:对称,无异常肿块。   态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。   气管:位置居中。   甲状腺:无肿大或结节。   颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。   胸部:   胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。   乳房:大小正常,无红肿压痛。   肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性e799bee5baa6e79fa5e98193e78988e69d83339啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。   心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。   血管:   动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。   周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。   腹部:   视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。   触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。   叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。   听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。   肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。   胆囊:未触及,胆囊区无压痛。   脾脏:未触及,脾区无压痛。   肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。   膀胱:未触及,输尿管无压痛点。   二阴及排泄物:   二阴:前后二阴正常。   排泄物:未查。   脊柱四肢:   脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。   四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。   指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。   神经系统:   感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。   运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。   浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。   深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。   病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。   实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。   胸片示:双肺支气管感染。   辨病辨证依据:   四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。   西医诊断依据:   1.病史:反复发热、咳嗽5天。   2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。   3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。   入院诊断   中医诊断:咳嗽   风热型   西医诊断:急性支气管炎   实习医师:   住院医师:

相关阅读

  • 病案分析怎么写

  • 158文章网范文示例
  • 案例分析应该怎么写1.患者,男,58岁; 主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体e79fa5e98193e59b9ee7ad94365麻痹5天。 诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血? 分析:患
关键词不能为空

标签导航

一篇明朝八股状元文 求几篇八股文,本人翻译功底太差,最好带上翻译! 谁推荐几篇经典八股文 八股文 范文 帮父母做家务的作文500字 帮父母做家务的作文要600字到500字之间的 !急急急!!!... 帮父母做家务的作文800 帮父母做家务 作文800字 3-5分钟说完那种.. 优秀儿童故事 3分钟左右 儿童故事与儿童小说的区别 讲故事可以锻炼孩子的哪些能力 求短篇儿童故事一篇 写人作文500字 写人优秀作文500字 小学生六年级写人优秀作文 500字 写人的作文500字左右 怎么写案例分析 如何写病例分析报告 案例分析怎么写啊 病例分析怎么写 展望未来生活的作文600字 初一作文 展望未来 600字 回顾过去展望未来作文500字到600字,刚开学一个月(≧ω≦... 关于回顾初中生活 要一篇“回忆过去,展望未来”的作文,600字左右,主写学习 有哪些可以哄女朋友睡觉的小故事? 睡觉前给女朋友讲个小故事,能逗她开心的 睡前给女友讲的小故事有哪些? 能给我讲一个适合说给女朋友的睡前温暖小故事么 中考满分作文10篇,500字左右,拜托了 600字中考满分作文(记叙文) 中考满分作文记叙文 中考满分作文记叙文500字 公务员考试申论的公文写作格式错了扣多少分啊 公务员考试问题 申论答题格式需要注意什么 公务员考试中申论应用文有具体的写作格式吗 公务员申论写作格式是什么? 高中作文(记叙文):点亮生活 800字左右,只要素材,在线等... 高中作文素材 高中作文优秀素材有哪些? 中考优秀作文600字,小标题格式的记叙文(倒叙或插叙) 用一句话概括掩耳盗铃的主要内容 掩耳盗铃的故事 主要内容 掩耳盗铃这个故事的主要内容是 掩耳盗铃的主要内容 关于松原乡情的作文500字 且是关于杭埠的 有关乡情的作文 乡情_称多(作文500字) 以乡情为题的作文500字 难忘的一课 读后感 《难忘的一课》读后感结尾怎么写 《难忘的一课》的读后感

范文示例_作文写作_作文欣赏_故事分享_158文章网