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案例分析应该怎么写
1.患者,男,58岁;
主诉:高血压十余年,突发晕厥,伴大小便失禁和右侧肢体e79fa5e98193e59b9ee7ad94365麻痹5天。
诊断:1.高血压;2.脑血管意外:脑出血?
分析:患者为58岁老年患者,有高血压病史10余年,有长期便秘表现,以上均为脑血管意外的危险因素;5天前突发晕厥,并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹,提示左侧大脑内囊区突发病变,结合危险因素,考虑为纹状动脉出血所致。
临床措施:CT检查以明确诊断;检测血压、吸氧;降压(180/100mmhg水平,不可太低);通便(开塞露或软泻药,出血期禁用灌肠);护脑治疗(防止脑水肿的进一步加重);止血治疗;酌情考虑降颅压治疗(甘露醇有一定风险,酌情使用);必要时手术治疗(出血灶>30ml)。
2.患者,女,60岁;
主诉:脑动脉粥样硬化5年,突发头晕伴上下肢麻痹4天;
诊断:1.脑动脉粥样硬化;2.脑梗死;
分析报告:患者为60岁女性患者,有AS病史,是发生脑血管栓塞的高危因素;突发头晕,并发现右侧上下肢麻痹,提示左侧基底节区供血不足,故考虑为脑梗死诊断。
临床措施:CT平扫+增强以明确诊断;抗凝治疗;抗血小板治疗;降脂治疗;护脑治疗;扩管治疗;不推荐溶栓,因为已超过溶栓时间窗。
3.患者,女,27岁;主诉略;
诊断:1.风湿性心脏病;2.亚急性感染性心内膜炎;3.脑血管栓塞;
分析报告:患者为27岁年轻女性,有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史,存在二尖瓣赘生物,容易发生赘生物脱落,随血循环栓塞远端血管;且患者起床下地活动时突发头晕,以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落,栓塞颅内血管,造成大脑局部缺血,引起相应的神经系统症状。
临床措施:心脏B超、头颅CT+DSA检测,明确诊断;长程青霉素抗风心病治疗;介入取栓;炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术;抗凝治疗;抗血小板治疗。
答案补充 这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。
摘 要:病例分析学术论文,是来临床医务人员最常用的一种撰文题材。其资料来源及撰写过程,系作者在自某一时间内,将治疗同种疾病记录下来的资料加以汇总,按照自己设计的目的和百要求,把有关数据归纳分类,经统计学处理,得出结论度。需要指出的是,凡与研究目的有关的问资料数据.不论其与作者的论点相符与否,均宜保留,不得按照作者的论点片面的选取数据,答
中医科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点2008-03-08 18:291.一般项目 :同西医住院病历,另加发病节气。 2.主诉 :描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。 3.现病史 :详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹 治过程和效果反应。 4.既往史 :简述过去曾患过何主要疾病,时间和治疗情况,反映与本病有关的一些资料。 5.其他史 :包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。 6.四诊检查 :分清主次,突出重点,叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下: (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。 (2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、 排泌物的气味)。 (3)问诊:现在主要症状及其他兼症。 (4)切诊:切脉(三部九候),按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。 7.辨证分析 (1)辨清病因、病机、病位。 (2)分析和确定中医病名、证型,提出类证鉴别的依据。 (3)估计病情的发展、预后。 8.体检摘要 T、P、R、BP,阳性体征及有关的阴性体征。 9.理化检查 列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。 10.初步诊断 写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。 中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型)②肺痈(溃脓 期)。 西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。 11.签名 必须按级审查负责,签署全名于右下方。 中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名:. 性别:男 年龄:5岁 民族:. 出生地: . 婚况:未婚 职业:. 单位:. 邮政编码:.. 常住地址:... 入院时间:2002年4月13日10时 病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲 可靠程度:基本可靠 发病节气:清明后 主诉:反复发热、咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗,症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。 淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++),双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性e799bee5baa6e79fa5e98193e78988e69d83339啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。 胸片示:双肺支气管感染。 辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”。缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽。鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂。舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征。 西医诊断依据: 1.病史:反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征:发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂。咽充血(+++),双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断:咳嗽 风热型 西医诊断:急性支气管炎 实习医师: 住院医师: