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第一所属区域称呼，第二写自己姓名出生及是否单身或已婚有否孩子姓和读书，第三写患病情况及不能工作情况，第四要求审批，第五附带医院病情报告及医院证明复印件各一份。
大病救助申请书
XX民政部门：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有XX病种于X年度X月X日病亡，生前由于治疗XXX病把家庭全部积累用完。
并借了XX元，本人工作工资不高，且债务累累，因此向民政部门申请城乡困难人员医疗救助。
恳请希知给予帮助为盼。
此致
敬礼！
申请人：XXX
扩展资料：
大病救助对象：
一、农村五保对象
二、城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡(抚)扶养人的人员(简称城镇“三无人员”道)
三、城乡居民最低生活保障对象
四、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工
五、享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对版象
六、总工会核定的特困职工
七、城乡低收入家庭成员
大病救助形式
大病医疗救助以“资助参合参保、基本诊疗费用减免、特殊门诊定额救助、住院医疗救助、重病慈善救助”五位一体作为大病医疗救助方式，
救助对象无需再实行个人权申请、审核、审批，可直接纳入城乡医疗保险和医疗救助数据库，全面实行基本诊疗费减免、医疗保险补偿、医疗救助、个人自负“一单清”的同步结算服务。
参考资料来源：百度百科-大病医疗救助
你的问题有点不明确，到底是想要救助还是要医院的诊断证明？我就当成是你想要大病救助申请吧。e799bee5baa6e58685e5aeb9339这个问题我曾回答过一次，今天再给你回答一遍：
如果没有工作单位,向社区申请医疗救助, 格式是这样的:
申 请 报 告
尊敬的领导:
本人XXX, 性别X, 现住XXXXXXXXXXXXXX. 因患XX病住院治疗,花去高昂医药费达XXXXXX元, 本人家庭收入低, 人均收入仅XX元, 本来生活就很拮据, 现在因病欠下大量债务, 致使生活陷入困境. 特向政府申请医疗救助,帮我度过难关.
请领导批准为感!
申请人: XXX
XXXX年X月X日
如果是单位的,也可套用此格式,把“政府”两字改成单位名字就可以了.这是常用的格式,请采纳.。
另外，申请大病救助还需要提供三甲以上医院出具诊断证明。