护理与护理查房记录应该注意的问题

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护理与护理查房记录应该注意的问题

护理查房记录书写规范要求

提高护理教学查房效果应注意哪些问题

护理查房知识

一、护理与护理查房记录应该注意的问题

随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性。

另外，护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。

护理业务查房分类

1

临床护理查房

AH

也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。

时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。（实用性，及时性！）

2

护理个案查房

AH

是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！

问题提出→讨论→修正

3

护理教学查房

AH

责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。

目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。

护理查房的目的

病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。

护理查房的重心是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。

护理查房的概念

护理专家、上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。

护理查房记录内容

时间、地点、查房种类、参加查房人员、记录人、主持人。

责任护士的报告

1、病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。

2、阳性检查化验情况、主要用药、特殊治疗护理措施。

3、现存护理问题、重要护理措施。

4、需查房解决的问题。

5、护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

6、病人提出的问题。

7、查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

8、查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。

护理行政查房的概念

在护理质量管理活动中，各级护理管理者根据护理管理质量标准，技术质量标准对护理单元中各项管理，人员素质、三基知识掌握、各岗位护士的岗位质量等情况按计划或对随时出现的管理问题进行全面、深入的质量检查，指导修正问题，促进护理质量持续改进的过程。

行政查房与业务查房的区别

1、行政查房的对象主要是对护理人员自身的工作质量的落实、检查与指导。

2、业务查房的对象是针对病人相关的疾病护理措施的落实、检查与指导。

责任护士报告病情程序

1、病人基本情况

2、医学诊断

3、既往史、现病史

4、饮食、睡眠及排泄

5、目前阳性体征及阳性辅助检查

6、主要用药

7、护理问题、措施、效果

8、护理难点或虚查房者解决的问题

9、危险性较大的并发症的预防措施

10、有针对性的康复指导。

临床护理查房程序

1、查房者问候病人，向病人及属说明查房及目的

2、责护报告病人病情（以24小时内的病情为主）及护理

3、责任护士提出护理难点

4、查房者行专科护理查体

5、查房者与病人及家属交流，了解情况

6、查房者介绍查体的阳性情况，了解的问题

7、解答病人问题，评价护理效果

8、查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法

9、对病人及家属行健康指导

10、查房者总结，大家感谢病人的配合

一、护理查房记录书写规范要求

　　护理查房记录应包括的重点内容：

　　时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

　　责任护士的报告：

　　(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

　　(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

　　(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

　　(4)需要查房解决的问题。

　　(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

　　(6)病人提出的问题。

　　(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

　　(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。

　　护理查房记录的意义 ：

　　护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。

　　所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。

　　话题分享

　　D 医院普外科，在一次护理查房中，按照查房惯例，先由护士小刘汇报病史，小刘在背诵所管病人的病史时，由于精神高度紧张而晕倒。护理部主任在后来的护士长会上指出：护理查房是常态，不要为此而护士增加负担。

　　但现在有一个突出存在的问题就是，有的护士在汇报病史时，只会一味的背诵，心理压力很大，所以会出现查房时晕倒的事件，值得护理人员反思，寻找对策。

　　护理查房时，因压力过大，精神高度紧张而晕倒。这种情况的出现，更多的`出现在查房应对经验不足、对患者病情掌握不到位的新入职低年资护士身上。作为责任护士 ，你是怎么做的?有什么好的经验和「绝招」，给年轻护士支个招呗?

　　临床讨论

　　有人查房时因紧张而晕倒，当然，晕倒并不只是紧张之故，还有休息不好、体质差的问题。

　　查房的重点不是汇报病情，而应是侧重在讨论，体现各层级护士对疾病的认识和指导意见，以便完善该患者的治疗及护理。

　　别背了，背病史太枯燥无味、烦不胜烦。

　　护理查房的方法

　　护理查房通常的做法是，查房前 2 ～ 3 d 确定查房的病人，选择能本病区的典型病例。

　　要求责任护士从整体护理的角度出发，在收集病人资料基础上发现问题，结合相关知识，初步确立护理诊断/问题。通过思考或集体讨论等形式，查阅资料，提出护理问题及制订相应的护理计划和护理措施等。

二、提高护理教学查房效果应注意哪些问题

一、护理查房不是为了检查：
　　在全国的各级护理质量评价标准中，均将护理查房限定了次数，而且定位每月1—2次，即使是这么少的次数，很多护士长还是不能完成，或做了也没有记录。
　　作为护理查房这个最重要的护理活动，是护理单元上级护师对重患及特殊病人专科护理的把关过程，凡是重患和特殊病人都应进行护理查房，向医生那样，绝不是一、二次查房能解决的，不管检查标准如何规定，护士长应将执行上级护师查房向质量检查一样重要，只要有重患都要及时的进行护理查房，也可以像医生那样每周进行一次重患的临床查房。
　　二、上级护师应具有查房能力：
　　护士工作治病救人，不是机械工人，需要上级护士对下级护士像医生那样把关，有经验的护士长和有经验的上级护师都用熟练进行护理查房，能够发现护理缺欠，能够指导护士工作，护理查房能力应是主管护师以上人员基本能力。
　　护理查房不能仅限于护士长，应发挥更多主管以上护师的能力，在病区把病人护理质量关，护士长及高职称护士应在熟练专业的护理能力基础上，具有护理查房能力，以查房提高病人护理质量，保证病人护理安全。
　　三、护理查房的核心是病人：
　　护理查房的重心是病人，决不是责任护士，是了解责任护士的护理质量，以及为其解决问题的过程，查房中要体现以病人为中心，而不是以疾病为中心，是了解患病的人的各种不适或痛苦，我们给予的治疗和护理的效果和需要修正的地方。也是了解病人治疗护理过程的体验和效果，以及需要我们进一步提供的护理服务，还有希望和需要我们下一步做的以及修正的护理服务。所以在查房中尊重病人的感受与病人的沟通是必须的。
　　四、查房要携带病历及需要的检查资料：
　　上级护师应了解本病房的病人情况，在查房时，责任护士应备好病历及相关检查资料，在查房过程中及时准确的为上级护师提供所需要的病人资料。避免只由责任护士报告，没有客观资料的游击式查房。
　　五、查房是解决问题不是作秀：
　　由于护理查房目前只限于检查要求，所以病区护士长多数是为了完成任务，还由于不常进行，在护理查房时大家都像在表演一样，不放松、不自然，特别在有人参加和检查时。
　　各级护士要建立护理查房是为病人和责任护士解决问题的好机会，要像医生那样积极主动的要求上级护师查房，将护理查作为质量管理、执行核心制度最重要的护理活动，时间久了，就会锻炼出更专业的责任护士。
　　六、上级护师应清楚告知患者及责任护士查房目的：
　　上级护师在对患者进行查房时，要告知病人及责任护士查房的形式及目的，要用人文关怀的主导思维关心和尊重病人，主动与病人沟通，各项体格检查操作前要告知病人或沟通并取得同意，避免见病不见人，检查不告知，查体不说话，提问题只和护士交流，或对病人进行提问等。
　　在查房过程或离开病人前，查房者应对病人病情简单交流或健康指导，使病人对自己的病情做到心中有数，不要只对护士讲解和交流，冷落病人或使病人感到迷茫。
　　七、责任护士的报告应按查房类型及现存问题：
　　责任护士应熟悉自己的病人，特别对病人现存的问题和不适要非常熟悉，能准确精炼的按照程序报告病情，即让查房者了解病人情况，也使病人感受到自己是在接受一位非常专业的护士的护理，通过查房中责任护士的表现，使得病人更加信任责任护士。
　　责任护士报告病情的顺序应为：病人自然情况、病人阳性化验和检查项目、正在进行每项治疗、护理，病人现存的护理问题（根据查房形式可以更多），以及针对问题采取的护理措施、护理效果，以及需要上级护师协助解决的问题。
　　忌机械的按照书本程序，报告并没有为这位病人实施的护理措施和护理计划。
　　八、责任护士提出需要指导的问题要与病人紧密相关：
　　护士查房是提高病人护理质量的形式和过程，也是责任护士学习和提高的过程，作为责任护士要主动提出需要改进和需要指导的问题，但问题一定是该病人护理中的难点和效果不好的问题，是病人正在存在的护理问题，不要为了提问题而提问题，不要问题与病人现在的护理无关。
　　九、查体应专业，查后应总结病人的情况：
　　查房者的查体动作一定要专业，要请医生指导学习，避免有查体的不规范和不专业，在护士面前失去威信，影响查体效果。在查体后，要将查到的阳性结果总结告诉大家，使患者和责任护士了解，特殊情况例外。
　　避免查体不专业，避免查体后什么不进行总结。
　　十、讨论的问题应和病人现存问题有直接关系：
　　查房中的讨论，应避免机械的将讨论作为必须的程序 ，如果是正式的大查房，就要针对病人现存的护理问题和效果进行讨论，以使大家深入了解该病人的有效护理方法，了解为什么这样效果会好，即使讨论理论问题，也一定是病人实际和问题，而不要讨论很多与病人没有关系的理论，浪费时间，将业务查房当成了业务学习。
　　如果其他护士提出的问题也要与病人有直接关系，忌与病人无关的理论学习。
　　十一、适时结束，避免时间过长：
　　护理查房的时间，临床查房可以10---20分钟，个案查房也要在30—40分钟内，特殊病例讨论除外。查房者要掌控查房程序与时间，即要将问题讨论清楚，又要抓紧时间，在有限的时间里进行有效的查房。
　　责任护士的报告也要精练准确，报告事件不要超过5分钟，护理查体也要抓紧，如果生命体征刚刚测过，可以不再测量。
　　十二、查房者提出的前沿信息及指导是查房的关键：
　　查房者对病人护理措施进行修正指导，对重患查房时要介绍前沿信息和护理方法，对患者的健康指导交流是护理查房的三大要素，具有查房能力和资格的护师应努力专研业务，积极学习收集、研究最新指示和总结护理经验，为下级护士起到导师的作用，为病人起到专家的效果。
　　十三、查房记录简化，指导意见是关键：
　　经常见到护理查房记录将责任护士的陈诉全文记录，有的甚至当时不记，过后由护士编写或照本抄写，记录了很多病人的护理过程和理论，即无意义又浪费很多时间，而且明显是编写的。
　　护理查房记录，可以记录病人存在的护理问题、责任护士提出的需解决的问题，更重要的是要记录查房者对责任护士的指导，和对病人护理需要修正和采取的新措施，还有记录查房者对该病人护理的前沿信息和知识，记录不需要过多篇幅，而在于记录中的中重要信息资料，向医生记录那样，是指需要下级护士修正和采取的新护理措施。

三、护理查房知识

护理查房知识大全

　　护理查房是护士工作的一部分，根据接受查房病人病情的不同，根据查房的内容、目的的不同，护理业务查房分为三种形式：临床护理查房、护理个案查房、护理教学查房。具体应该如何查房呢？我已经为大家整理出来了，快来看看吧。

　　临床查房的分类：

　　1、临床护理查房

　　临床护理查房是通过责任护士对病人现存护理问题、措施及效果的汇报，护士长对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果、病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对现存问题提出修正意见的过程。

　　查房时间：一般安排在床头交接班时或治疗护理措施基本完成后。如：在交接班时，则遵循简短实用的原则解决实际护理问题;如为计划安排的，则按照规范的护理查房的形式进行。病人应选择新入院、危重、病情复杂、采用新开展的治疗护理措施的病人，主要对病人现存的护理问题进行查房。

　　目的：了解病人情况，掌握责任护士工作质量，随时指导责任护士，保证病人达到护理效果的目的。

　　2、 护理个案查房

　　护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有计划安排的，以解决病人的护理方案为中心的查房形式。需要讨论解决一些特殊及疑难的问题，要拿出一些新的措施或指导性意见的，一般由本护理单元内的各级护士参加，需要时，应请主诊组医生及其相关专业人员(如营养师、药剂师等)参加。可事先安排或因病情及责任护士的需要，临时安排查房时间。

　　目的：解决复杂疑难问题为主要目标的护理查房形式。

　　3、护理教学查房

　　护理教学查房是临床总代教老师，根据本专业教学大纲的要求，选择本病区各种病种、病情相对复杂、非急性期的病人为查房对象。通过责任护生的病情报告，责任护士的补充，总代教老师的护理查体，与病人及家属的交流，对所查病人的护理方案、护理措施、护理效果进行评价分析指导，对疾病所涉及的相关知识、前沿信息进行讨论讲解指导的过程。

　　目的：引导护生实际运用护理程序护理病人，掌握专科病种病人护理问题的确定，护理措施的制定实施，护理效果评价，达到锻炼专科理论知识与实践结合能力的目标。

　　病人选择：各专科主要病种、病情相对复杂、典型的涉及相关知识较广的病例。对病人的选择应是非急性期，病情相对稳定的病人。

　　各种护理查房的区别表：

　　1、护理查房记录

　　护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。

　　护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证护理查房记录的质量。

　　护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人员、记录人、主持人。

　　2、责任护士的报告

　　(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时间、手术名称及术后时间。

　　(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

　　(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

　　(4)需要查房解决的.问题。

　　(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

　　(6)病人提出的问题。

　　(7)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

　　(8)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻性信息介绍。

　　3、临床护理查房程序

　　1、查房者问候病人，向病人及家属说明查房及目的。

　　2、责任护士报告病人病情(以24小时内的病情为主)及护理情况。

　　3、责任护士提出护理难点。

　　4、查房者对病人进行专科护理查体。

　　5、查房者与病人及家属交流，了解情况。

　　6、查房者介绍查体的阳性情况、了解的问题。

　　7、解答病人的问题。评价护理效果。

　　8、查房者指导下一步护理措施及先进的护理方法。

　　9、对病人及家属进行健康指导。

　　10、查房总结，大家感谢病人的配合。

　　4、护理个案查房程序

　　1、责任护士问候病人及家属，向病人及家属说明查房及目的。

　　2、查房者问候病人及家属，取得同意与合作。

　　3、责任护士报告病例，提出护理难点。

　　4、查房者对病人进行全面护理查体。

　　5、查房者与病人交流了解病情。

　　6、查房者向责任护士了解情况。

　　7、查房者解答病人的提问，进行健康指导。

　　8、查房者总结护理查体的阳性情况及了解到的问题。

　　9、查房者针对病人的护理问题组织大会讨论。

　　10、查房者总结指导下一步的护理方案及措施。

　　11、查房者介绍该病种的前沿信息。

　　12、查房者总结，感谢病人及家属的配合。

　　5、护理教学查房程序

　　1、带教老师向病人及家属问候，说明查房目的。

　　2、该病人的责任护生报告病例，责任护士补充。

　　3、带教老师对病人进行全面查体。

　　4、带教老师与病人及家属进行了解、交流。

　　5、带教老师总结护理查体的情况。

　　6、带教老师总结责任护生的报告及护理情况。

　　7、带教老师根据病人的护理需要提问相关知识。

　　8、护士学生回答老师的提问。

　　9、带教老师讲解护生未掌握的知识。

　　10、带教老师指导护生对该病人的护理措施。

　　11、带教老师向病人及家属作健康指导。

　　12、护生提出需要老师解答的问题。

　　13、带教老师解答护生问题。

　　14、带教老师介绍该疾病的治疗护理前沿信息。

　　15、查房者总结。

　　查房地点与位置站立顺序：

　　1、查房地点

　　以床边查房为主，也可选择病房和示教室。

　　2、位置站立顺序

　　查房者位于病床右侧，以突出其主要查房者的角色，且便于体检。责任护士位于左侧床头汇报病史，同时协助查房者给病人查体时的配合。其他护士位于病床左侧，实习护生站立于床尾面对查房者，以便聆听查房内容和学习观摩对病人的体检方法。

　　3、查房前准备

　　查房者要为人师表，体恤病人，尊重病人。查房前应向病人解释，说明查房目的，征得病人理解，在不影响病人休息、安全、舒适及不加重其心理负担的前提下进行。

　　要求护士和实习护生着装整齐，仪表端庄，精神饱满，以体现查房的严肃性和规范性，同时也让病人感受到医护人员的诚信和同情，取得病人配合。避开护理工作高峰时间，使更多的护士有机会参加。

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